附3

湛江市科普教育基地申报表

申报单位：（盖章）

推荐单位：（盖章）

申报日期： 年 月 日

湛江市科学技术协会

湛江市科学技术局

二O二二年制

填写报送说明

一、本申报书由拟申报湛江市科普教育基地的单位填写，申报单位名称应与盖章单位名称一致，申报单位应按照表内要求如实填写。

二、提交申报书时应提供反映申报单位基本情况、开展科普工作的图片或视频等。

三、填写申报书应注意以下内容：

（1）“拟申报类型”：A.场所类，B.非场所类。

（2）“其他相关材料”： 申报单位需要提供附件材料的，请详细列出所提交相关材料的目录清单。

四、格式要求：（1）填写申报表时，字体规格、大小和行距要一致，用A4纸排版打印，不得手写填报；（2）附件材料统一用A4纸清晰复印，提交的照片不使用原件张贴，采用电脑彩色打印，每张A4纸排列2－4张，并注明照片的简要内容；（3）申报材料收集齐全后，请按申报表、附件材料目录表和附件的顺序排列。

五、申报表封面加盖单位印章，最后一页由推荐单位填写推荐意见，并加盖公章。

申报单位
负责人
通讯地址
邮政编码
科普分管部门
联系人
传真电话
电子邮箱	联系电话
成立时间
拟申报类型：A B
上级主管部门
行业类别
单位性质
宣传栏（总长/米）
占地面积(m2)
建筑面积(m2)
科普展示面积(m2)
员工总数
科普专职人员
科普兼职人员
年经营性收入（万元）
年科普经费支出（万元）
科普经费来源	上级拨款占比例
已投入科普设施建设资金（万元）	科普馆
社会捐助占比例
宣传廊
活动收入占比例
设 备
经营性投入占比例
资 料
年开放

天数
年可接纳参观人数
科普宣传教育主要学科领域
已获得荣誉的情况：（已获荣誉及命名单位、命名时间）：

基本情况简介：（资源条件、现有科普设施、机构、队伍、开展的科普工作、科普活动与近期规划等，2000字以内，可另纸说明。）

其他有关材料：（图片、视频等相关材料的目录清单）

县（市、区）科协、科技局，市级学会或市直有关单位推荐意见：

（盖章） 年 月 日
市科协、市科技局审批意见：

（盖章） 年 月 日
此表可复制

附4

湛江市科普教育基地科普资源

（产品）推荐表

湛江市科普教育基地名称（盖章）：

作品

名称
作品

类别
针对

人群
是否

原创
规格

尺寸
创作

时间
有否

电子

版
累计

印数
发行

日期
是否

发行
发行量
是否同意作品共享使用
主要内容及教育宣传科普效果（限150字）

单位盖章 年 月 日

作

者

单

位

名 称
联系人
地 址
邮 编
电 话
传 真
E-mail
手 机
出版

单位	名 称
联系人
地 址
邮 编
电 话
传 真
E-mail
手 机
组编

单位

名 称
联系人
地 址
邮 编
电 话
传 真
E-mail
手 机
作者

单位

声明	本单位或本人提交的科普资源是原创作品或合法授权作品，没有剽窃、抄袭他人作品。如涉及法律问题，愿自行负责。

作者签名（盖章）： 年 月 日

专家

评审

意见

年 月 日
注：1.每件作品填写1份表格。

2.出版单位与组编单位可视情况填写。

3.作者单位声明必须填写。

附5

湛江市科普教育基地科普志愿者登记表格

科普教育基地名称
成立时间
团队人数
负责人
联系电话
手 机
传 真
联系地址
邮 编
服务总时间
队员信息
姓 名	性别	年龄	联系电话	负责的科普工作	职 称	联系地址	邮编