《湛江市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》政策解讀
一、《細(xì)則》出臺(tái)的背景
1999年，湛江市人民政府印發(fā)《湛江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（湛府〔1999〕51號(hào)），按照“以收定支，收支平衡”的原則，確定職工的基本醫(yī)療待遇水平。2000年4月開始全面實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)行的是統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民需求的提高，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯，保障功能不足，共濟(jì)性不夠，減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯，有病的不夠用，沒病的不能用。目前，我省已有19市職工醫(yī)保已開展普通門診統(tǒng)籌，我市仍未開展職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。
現(xiàn)階段個(gè)人賬戶功能已逐步被門診共濟(jì)保障替代，但仍存在個(gè)人賬戶資金沉積過多、監(jiān)管難，普通門診統(tǒng)籌待遇不高、保障資金來源不足的問題。因此，為進(jìn)一步健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度，更好提高職工醫(yī)保參保人員門診保障水平，2020年，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）明確規(guī)定：“逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”。2021年4月，國務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），要求完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。2021年12月31日，廣東省人民政府辦公廳印發(fā)《廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》（粵府辦〔2021〕56號(hào)），明確建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員普通門診統(tǒng)籌待遇水平。
二、《細(xì)則》的主要內(nèi)容
《細(xì)則》共有5章28條。第一章是總則，包括制定依據(jù)、基本原則、各級(jí)責(zé)任、基金來源、結(jié)算辦法等5條內(nèi)容。第二章是門診共濟(jì)保障待遇，包括增強(qiáng)共濟(jì)功能、完善政策機(jī)制、待遇水平、支付范圍、信息上傳、政策銜接等7條內(nèi)容。第三章是個(gè)人賬戶，包括計(jì)入辦法、劃撥支付、使用范圍、限制范圍和各類處理等5條內(nèi)容。第四章是管理服務(wù)，包括協(xié)議管理、結(jié)算要求、結(jié)算方式、經(jīng)辦管理、基金管理、監(jiān)督管理等8條內(nèi)容。第五章是附則，包括調(diào)整權(quán)限、推進(jìn)要求、實(shí)施時(shí)間、醫(yī)保結(jié)算年度等3條內(nèi)容。
三、職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇情況
《細(xì)則》明確了起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額三方面的待遇政策：我市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；在職職工在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例分別為60%、55%、50%；退休人員在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例分別為63%、58%、53%。普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為湛江市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%，不納入職工醫(yī)保住院（含門診特定病種）統(tǒng)籌基金和補(bǔ)充險(xiǎn)的最高支付限額計(jì)算。
四、保障職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的資金來源
本《細(xì)則》明確“通過改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶增加的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障待遇”。也就是說，本次門診共濟(jì)保障改革是通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)開展的，是制度內(nèi)的“騰籠換鳥”，不新增單位和個(gè)人的繳費(fèi)，在現(xiàn)有條件下盤活了沉積的個(gè)人賬戶資金，提高參保人門診統(tǒng)籌待遇，實(shí)施了制度轉(zhuǎn)軌，提升了制度效能。
五、個(gè)人賬戶的使用范圍
結(jié)合國家有關(guān)規(guī)定，《細(xì)則》提出的個(gè)人賬戶使用范圍是：個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)；參保人員本人退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用；在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用；其他符合國家、省規(guī)定的費(fèi)用。同時(shí)強(qiáng)調(diào)，個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
六、治未病的使用范圍
治未病的范圍：中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，中醫(yī)健康調(diào)養(yǎng)咨詢，膏方診查，電子掃描整合系統(tǒng)功能能檢測，超信生物顯微系統(tǒng)檢測，中醫(yī)經(jīng)絡(luò)檢測，虹膜全息檢測，紅外熱段層掃描（TTM），身體成分分析等限職工基本保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。
原文：湛江市人民政府關(guān)于印發(fā)湛江市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則的通知
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