湛江市安全生產(chǎn)委員會辦公室關(guān)于湛江港（集團）股份有限公司第一分公司“8.7”窒息死亡事故調(diào)查處理的通知
湛江港（集團）股份有限公司、“宇宙”號貨輪：
一、給予行政處罰的單位
“宇宙”號貨輪對這起事故負有全部責(zé)任，根據(jù)市人民政府的批復(fù)和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，由湛江市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對“宇宙”號貨輪給予經(jīng)濟處罰。
二、落實有關(guān)整改措施
湛江港（集團）股份有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實落實整改措施，防止類似事故再次發(fā)生。
湛江港（集團）股份有限公司要在
附件：
1.湛江港（集團）股份有限公司第一分公司“8·7”窒息死
亡事故調(diào)查報告
2.湛江市人民政府辦公室關(guān)于湛江港（集團）股份有限公司
第一分公司“8·7”窒息死亡事故調(diào)查處理問題的復(fù)函（湛
府辦函〔2015〕105號）
湛江市安全生產(chǎn)委員會辦公室
公開方式：主動公開
湛江市交通運輸局、湛江市總工會。
校對人：鄭群
附件1
湛江港（集團）股份有限公司第一分公司
“8·7”窒息死亡事故調(diào)查報告
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2015年8月10日，湛江市人民政府批準成立了由市安全監(jiān)管局副局長張建升為事故調(diào)查組組長，市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市總工會、市公安局有關(guān)人員組成的湛江港（集團）股份有限公司一分公司“8·7”中毒死亡事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），邀請市人民檢察院派員參加。同時聘請市職業(yè)病防治所專家組參加事故調(diào)查工作。市事故調(diào)查組于2015年8月10日進駐湛江港（集團）股份有限公司開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位的處理建議，并針對事故調(diào)查及暴露出來的突出問題提出了事故防范和隱患整改措施的建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
（一）湛江港（集團）股份有限公司（以下簡稱“湛江港集團公司”）基本情況
該集團公司成立于1956年，其前身為湛江港務(wù)局，系國家交通部直管的大型港口企業(yè)，1986年12月改制為由國家交通部和廣東省政府雙重管理，2004年5月下放湛江市政府管轄，2007年改制為股份制企業(yè)，其中湛江市國資委占股份45%，香港招商局占股份40.29%，其他單位占14.71%。該公司在湛江市工商局注冊，注冊登記編號440800400001591，注冊資本40,2069萬元，注冊地址在湛江市霞山區(qū)友誼路1號；企業(yè)性質(zhì)中外合資股份制；法定代表人張翼，企業(yè)現(xiàn)有固定員工6900人。該集團公司主要經(jīng)營鐵礦石、煤炭、化肥、硫磺、糧食、木材、石油、集裝箱、危險品及重大件等多種貨物裝卸、倉儲、中轉(zhuǎn)及物流業(yè)務(wù)。
（二）湛江港（集團）股份有限公司第一分公司（以下簡稱“湛江港一分公司”）基本情況
湛江港一分公司于1983年2月8日成立，系湛江港（集團）股份有限公司屬下的二級非法人、非獨立核算單位，持有湛江市工商局核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照，注冊號440800000004038；公司地址在湛江市霞山區(qū)人民大道南，負責(zé)人鄧國強，在冊員工1427人，裝卸工1876人；經(jīng)營范圍為貨物裝卸、倉儲和中轉(zhuǎn)、船舶供水、機械修理等。
（三）湛江市麻章區(qū)金橋勞務(wù)發(fā)展有限公司基本情況（以下簡稱麻章金橋勞務(wù)公司）
麻章金橋勞務(wù)公司于2008年4月9日成立，注冊登記編號4408110********；公司性質(zhì)：有限責(zé)任公司，系民營企業(yè)，法定代表人梁康仁，企業(yè)現(xiàn)有職工1254人；經(jīng)營范圍：為港口作業(yè)提供勞務(wù)服務(wù)及相關(guān)信息咨詢、倉儲等。據(jù)查，該公司與湛江港集團公司每年簽訂勞務(wù)輸出合同，為湛江港集團公司輸出裝卸工1240人，其中駐湛江港一分公司裝卸隊159人。
（四）巴拿馬籍“宇宙”號貨輪基本情況
巴拿馬籍“宇宙”號貨輪，是2012年建造的散裝木材船，總噸位46515噸，載重54053噸，長度203.5米，寬度37.2米；船長：Atienza Rondar Cortel，1973年7月4日出生，持菲律賓共和國護照。該輪船于2015年7月10-15日在澳洲GEELONG（中文譯稱“吉朗”）港裝桉木片51516噸，7月15日啟航，8月6日抵達湛江，8月7日7時30分?？空拷奂瘓F一分公司101#泊位，8月7日15時開始卸貨作業(yè)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援和善后處理情況
（一）事故發(fā)生和應(yīng)急處置情況
“宇宙”號貨輪在澳洲GEELONG（中文譯名“吉朗”）港裝木片51516噸，于2015年8月6日抵達湛江，8月7日7時30分靠湛江港一分公司101#泊位，船方全部打開6個船艙自然通風(fēng)7個小時后（即8月7日15時），湛江港一分公司開始用門吊抓斗進行卸貨作業(yè)。中班18時接班后，麻章金橋勞務(wù)公司駐湛江港一分公司裝卸隊109班負責(zé)1、2、4、6號船艙底挖掘機解扣和指揮卸木片作業(yè)，其中工人彭光武和李康太負責(zé)1號艙底挖掘機解扣和指揮卸木片作業(yè)，湛江西翼港口服務(wù)公司泰力車隊貨二組10#挖掘機司機陳峰負責(zé)1號艙底扒艙木片作業(yè)。作業(yè)前，裝卸指導(dǎo)員王皇組織挖掘機司機和裝卸工人等人員召開班前會，布置了當(dāng)班作業(yè)要求和安全注意事項。該貨輪于18時20分開始繼續(xù)進行卸木片作業(yè)。19時左右，湛江港一分公司安全環(huán)保部當(dāng)班安質(zhì)員林海康在所有作業(yè)柜口都放置了小鳥，進行艙內(nèi)氧氣檢測。20時22分，門機吊10#挖掘機下到1#船艙，接著工人彭光武先下到艙底，當(dāng)他在解挖掘機第一個扣時突然倒下。10#挖掘機司機陳峰當(dāng)時在船艙口邊，他一發(fā)現(xiàn)彭光武倒下，就立即通知旁邊的調(diào)度指導(dǎo)員王皇，王皇馬上用對講機通知調(diào)度內(nèi)勤楊培、一分公司安保部以及船方。在2#船艙的調(diào)度指導(dǎo)班班長楊衛(wèi)東、一分公司安保部值班隊長羅國紅接到報告也立即趕到事故現(xiàn)場，調(diào)度指導(dǎo)員王皇和工人李康太一起下到了1#船艙，李康太連叫3聲“光武”都沒有回應(yīng)，他感覺氣味太濃，不敢貿(mào)然施救，就上了甲板。王皇見艙底情況不明，也上了甲板。隨后，船方2名船員趕到，穿戴自吸式呼吸器下到1#船艙，用繩子綁在彭光武身上，但此時，他倆發(fā)覺氧氣瓶氧氣不足，只好放棄救援上了甲板。接著，湛江港集團公司安保部救援隊員李日庚穿戴好自吸式呼吸器下到船艙，配合甲板人員準備將彭光武拉升至甲板，但在提升時繩子斷裂。至20時40分，重新接駁好繩子后才將傷者彭光武提升上了船甲板。此時，120醫(yī)護人員也趕到，并著手對彭光武進行初步搶救，后送湛江市第四人民醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效醫(yī)院當(dāng)晚22時05分宣布彭光武死亡。
事故發(fā)生后，湛江港集團公司董事長張翼，黨委副書記王立功、副總裁周志權(quán)等集團領(lǐng)導(dǎo)、湛江港一分公司總經(jīng)理鄧國強等都趕赴現(xiàn)場指揮應(yīng)急處置工作。
（二）事故善后處理情況
事故發(fā)生后，集團公司立即成立以一分公司黨委書記為組長的善后處理工作小組，于8月10日簽訂賠償協(xié)議，一次性給予死者家屬經(jīng)濟賠償88萬元。
三、事故造成的人員死亡和直接經(jīng)濟損失情況
（一）事故造成人員死亡情況
該事故造成一人死亡。死者彭光武，湛江市金橋勞務(wù)發(fā)展有限公司員工，男，1971年6月6日出生，漢族，已婚，育有2男1女3個子女。
(二)直接經(jīng)濟損失情況
事故造成直接經(jīng)濟損失92.8840萬元。
四、事故原因和性質(zhì)
根據(jù)專家組的調(diào)查結(jié)論和《湛江市職業(yè)衛(wèi)生檢測中心檢測報告》（湛江職衛(wèi)檢字第YJ〔2015〕001號），結(jié)合事故調(diào)查組調(diào)查情況分析，事故原因如下：
（一）事故直接原因
巴拿馬籍“宇宙”號貨輪裝載的桉木片在長途運輸過程中發(fā)酵，形成大量的二氧化碳積蓄，船艙作業(yè)前船方僅進行了自然通風(fēng)，沒有進行機械通風(fēng)，大量二氧化碳沒能排出，造成彭光武下1#艙底作業(yè)時接觸高濃度超過5000ppm二氧化碳窒息暈倒死亡。這是事故發(fā)生的直接原因。
（二）事故間接原因
1、巴拿馬籍“宇宙”號貨輪裝載桉木片中含有高濃度二氧化碳的有毒有害氣體，船方事先沒有告知作業(yè)單位和作業(yè)人員做好防毒工作，致使下艙作業(yè)人員彭光武因氣體窒息死亡。這是事故的間接原因之一。
2、應(yīng)急救援設(shè)施設(shè)備維護不善。船方救援人員剛下艙底施救，就出現(xiàn)自給式呼吸器缺氧報警，導(dǎo)致第一次救援失效；湛江港救援人員下到艙底救援，采用救援繩索發(fā)生斷裂，導(dǎo)致第二次救援失效。這是事故的間接原因之二。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，湛江港一分公司“8.7”窒息死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認定和對有關(guān)責(zé)任單位的處理建議
事故調(diào)查組認為，湛江港（集團）股份有限公司一分公司“8.7”窒息死亡事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失92.8840萬元，在工礦企業(yè)界造成負面影響。為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)責(zé)任單位，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《國務(wù)院生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《中華人民共和國交通運輸部國內(nèi)水路貨物運輸規(guī)則》、《中華人民共和國交通運輸部港口貨物作業(yè)規(guī)則》等有關(guān)規(guī)定，對該事故責(zé)任單位提出以下處理的建議：
巴拿馬籍“宇宙”號貨輪載運桉木片抵達湛江港一分公司1#碼頭卸貨，其1#艙裝載桉木片中含有高濃度二氧化碳的有毒有害氣體，沒有事先告知湛江港一分公司及麻章金橋勞務(wù)公司裝卸隊，致使工人彭光武按照常規(guī)作業(yè)的辦法進行操作，造成窒息死亡。“宇宙”號貨輪違反了國家安全生產(chǎn)監(jiān)督總局第69號令《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》第二條“必須做到先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)，嚴禁通風(fēng)、檢測不合格作業(yè)”、第五條“必須制定應(yīng)急措施，現(xiàn)場配備應(yīng)急裝備，嚴禁盲目施救”和《中華人民共和國交通部港口貨物作業(yè)規(guī)則》第十七條“危險貨物作業(yè)，作業(yè)委托人應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)危險貨物運輸?shù)囊?guī)定妥善包裝制作危險品標志和標簽，并將其正式名稱和危害性質(zhì)以及必要時應(yīng)采取的預(yù)防措施書面通知港口經(jīng)營人”的規(guī)定。并且事故發(fā)生時，由于船方應(yīng)急救援設(shè)施維護不善，造成應(yīng)急救援過程中出現(xiàn)使用的自給式呼吸器缺氧，延誤了對彭光武有效救援時間。而且在事故發(fā)生后，市事故調(diào)查組在調(diào)查取證期間，船方于8月12日提供向湛江港一分公司出具的《注意事項告知書》，其中署有湛江港一分公司當(dāng)班指導(dǎo)員“林海榮”名字，說明其已履行告知義務(wù)。但經(jīng)查實，事故當(dāng)天當(dāng)班指導(dǎo)員林海榮沒有與船方簽收《注意事項告知書》。后經(jīng)廣東中鼎司法鑒定所鑒定確認，船方提供的《注意事項告知書》中簽收人“林海榮”的簽名筆跡不是林海榮本人的筆跡。綜上分析，“宇宙”號貨輪對這起事故負有全部責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議由湛江市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對“宇宙”號貨輪給予經(jīng)濟處罰。
六、事故防范和整改措施
（一）增強員工安全意識。“8.7”窒息死亡事故，暴露出員工在作業(yè)中防毒安全意識薄弱，安全防護措施不落實等問題。湛江港集團公司必須吸取教訓(xùn)，引以為戒，舉一反三，采取多種渠道和方式開展安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)活動，提高全員尤其是一線作業(yè)人員安全意識和自我保護意識，在工作中做到“三不傷害”（不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害）。
（二）理順船岸危險源互告機制和落實高危作業(yè)場所安全保障措施。“8.7”窒息死亡事故中，船方?jīng)]有在作業(yè)場所設(shè)置毒物現(xiàn)場監(jiān)測報警系統(tǒng)，只靠自然通風(fēng)透氣和動物監(jiān)測，不能有效防范和遏制中毒事故發(fā)生。為此，湛江港集團公司一要理順船岸危險源互告機制，加強對外來卸貨船舶的協(xié)調(diào)管理；二要完善碼頭作業(yè)船舶船艙真實情況的檢查報告制度，不存在盲點、不留死角；三要落實高危作業(yè)場所職業(yè)病防護措施，配置和使用有效的個人防護用品，特別要安裝現(xiàn)場有毒氣體檢測報警設(shè)施設(shè)備，做到定時對高危作業(yè)場所有毒有害因素進行檢測，確保高危作業(yè)場所員工的生命安全與健康。
（三）加強應(yīng)急救援管理。“8.7”事故其中一個重大教訓(xùn)是船方救援不力，施救工具出現(xiàn)故障，造成窒息人員失去救治機會。因此湛江港集團公司要加強本公司在船舶作業(yè)的應(yīng)急救援管理，不斷修訂和完善港口各類作業(yè)的事故應(yīng)急救援預(yù)案，保證救援設(shè)備、設(shè)施完備有效，認真組織救援隊伍進行綜合演練和專項演練，提高應(yīng)對突發(fā)事故處置能力。
（四）加強職業(yè)衛(wèi)生管理。湛江港集團公司要完善職業(yè)衛(wèi)生管理機制，全面落實作業(yè)人員崗前、在崗、離崗時職業(yè)健康檢查工作，建立健全職業(yè)健康管理檔案。
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