湛江吳川市“11·12”較大車輛傷害事故調(diào)查報(bào)告
湛江吳川市“11·12”較大車輛傷害事故
調(diào)查報(bào)告
事故發(fā)生后，湛江市委書記鄭人豪，市委副書記、市長(zhǎng)姜建軍，市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)曹興和副市長(zhǎng)、公安局長(zhǎng)黃勇武等市領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指揮救援，并分別對(duì)事故的調(diào)查處理、善后、維穩(wěn)等工作作出重要批示、指示。11月12日晚，湛江市長(zhǎng)姜建軍主持召開安全生產(chǎn)緊急電視電話會(huì)議，通報(bào)事故情況，要求屬地政府和相關(guān)部門全力救治傷員，安撫家屬情緒，并深入開展事故調(diào)查，舉一反三，嚴(yán)防同類事故再次發(fā)生。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定和省安委辦的督辦要求，湛江市政府成立由湛江市公安局、湛江市安全監(jiān)管局、湛江市監(jiān)察局（現(xiàn)已并入湛江市監(jiān)察委）、湛江市交通運(yùn)輸局、湛江市總工會(huì)等部門有關(guān)人員參加的湛江吳川市“11?12”較大車輛傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），開展事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)湛江市人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，分析了事故暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議以及事故防范和隱患整改措施的建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故基本情況
（一）肇事車輛情況
1.粵KVV552小型普通客車（面包車），品牌型號(hào)：五菱牌LZW6412JF，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)：8E12320049，車輛識(shí)別代號(hào)：LZWDAGAXEB420628，車輛所有人：張劍峰，車輛初次登記日期：
2.湘KE9062輕型普通貨車（皮卡車），品牌型號(hào)：長(zhǎng)城牌CC1031PB4J，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)150601320、車輛識(shí)別代號(hào)LGWCBD183FB004471，車輛所有人：李隆，車輛初次登記日期：
（二）肇事車輛駕駛?cè)饲闆r
1.粵KVV552號(hào)小型普通客車駕駛?cè)?span lang="EN-US">
李德海，男，1988年4月5日出生，廣東省化州市人，2011年在化州市萬(wàn)通駕駛員培訓(xùn)學(xué)校參加培訓(xùn)，于2011年6月2日領(lǐng)取駕駛證，準(zhǔn)駕車型B2，符合駕駛小型普通客車資格。經(jīng)公安交通管理綜合信息平臺(tái)查詢，李德海近3年來(lái)共有2次交通違法行為，已全部處理。
事故發(fā)生當(dāng)天，經(jīng)賀維文同意，張劍鋒委托李德海駕駛粵KVV552號(hào)小型普通客車，運(yùn)送遼寧因泰立電子信息有限公司項(xiàng)目部人員和行李，搬遷項(xiàng)目部到湛江市坡頭區(qū)坡頭鎮(zhèn)。
2.湘KE9062輕型普通貨車駕駛?cè)?span lang="EN-US">
李仁，男，1993年4月14日出生，湖南省漣源市人，2017年在湖南省婁底市飛鷹駕駛員培訓(xùn)學(xué)校參加培訓(xùn)，于2017年9月6日領(lǐng)取駕駛證，準(zhǔn)駕車型C1，符合駕駛輕型普通貨車資格。經(jīng)公安交通管理綜合信息平臺(tái)查詢，李仁近3年來(lái)沒有交通違法記錄。
事故當(dāng)天，李仁駕駛湘KE9062輕型普通貨車，運(yùn)送湖南省婁底市四園建筑勞務(wù)有限公司員工到吳川市塘綴鎮(zhèn)去吃早餐。
（三）事故車輛乘員情況
粵KVV552小型普通客車共載8人（含司機(jī)，下同），該車限載7人，超載1人。
湘KE9062輕型普通貨車共載8人，該車限載5人，超載3人。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該車乘員全部乘坐在車廂內(nèi)。
（四）涉事企業(yè)基本情況
1.遼寧因泰立電子信息有限公司
遼寧因泰立電子信息有限公司于2014年3月31日登記成立，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：912101130961223198，法定代表人：李豐，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），地址：沈陽(yáng)市沈北新區(qū)蒲河大道888號(hào)西十一區(qū)19號(hào)，注冊(cè)資本叁仟萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍：自動(dòng)化計(jì)量設(shè)備、自動(dòng)化控制儀表系統(tǒng)、智能交通數(shù)據(jù)檢測(cè)采集系統(tǒng)生產(chǎn)、加工、裝配等。該公司負(fù)責(zé)云湛高速公路及支線工程收費(fèi)站計(jì)重設(shè)備土建工程，涉事故的粵KVV552號(hào)小型普通客車上的乘員8人均為該公司員工。
2、湖南省婁底市四園建筑勞務(wù)有限公司
湖南省婁底市四園建筑勞務(wù)有限公司于2015年10月19日成立，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91431300MA4L192650，法定代表人：李隆，地址：湖南省婁底市婁星區(qū)南貿(mào)東街（G座）0006幢1801，注冊(cè)資本貳佰零捌萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍為建筑勞務(wù)承包等。該公司為原云湛高速公路建設(shè)施工工程派遣勞務(wù)人員，涉事湘KE9062輕型普通貨車8名乘員均為該公司員工，事故發(fā)生時(shí)勞務(wù)合同已履約完畢。
（五）事故路段基本情況
事故發(fā)生路段位于云湛高速公路K255+650處，屬湛江吳川市塘綴鎮(zhèn)轄區(qū)，道路呈南北走向，雙向兩幅行車通道，單向一幅為3車道，已經(jīng)交工驗(yàn)收，無(wú)路面施工，屬非施工路段，具備基本通行條件。事發(fā)發(fā)生時(shí)該路段實(shí)施單幅封閉，另一幅允許雙向行駛，有明顯安全警示標(biāo)志。
經(jīng)查，云湛高速公路定于12月28與廣東省境內(nèi)其他5條高速公路同日開通，故在交工驗(yàn)收后暫不開通，但允許持有施工通行證車輛通行。
（六）事故路段天氣情況
事發(fā)當(dāng)時(shí)天氣晴朗，但事發(fā)路段有團(tuán)霧，能見度差，對(duì)視線有一定影響。
（七）事故車輛檢驗(yàn)鑒定情況
經(jīng)公安交管部門組織對(duì)粵KVV552號(hào)小型普通客車安全技術(shù)性能檢驗(yàn)結(jié)論顯示，粵KVV552號(hào)小型普通客車制動(dòng)不合格。
湘KE9062號(hào)輕型普通貨車損壞嚴(yán)重，無(wú)法進(jìn)行檢驗(yàn)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
因云湛高速公路石灣出口計(jì)重設(shè)備工程已建設(shè)完畢，遼寧因泰立電子信息有限公司計(jì)劃將項(xiàng)目部從云湛高速化州石灣出口附近搬遷至湛江市坡頭鎮(zhèn)，當(dāng)班負(fù)責(zé)人賀維文負(fù)責(zé)分配乘車人員和安全管理，由于當(dāng)天的搬遷用車粵KVV552號(hào)小型普通客車駕駛員張劍鋒臨時(shí)有事，經(jīng)賀維文同意后，張劍鋒臨時(shí)委托李德海駕駛粵KVV552號(hào)小型普通客車運(yùn)送人員和行李。同日上午，由于湖南省婁底市四園建筑勞務(wù)有限公司負(fù)責(zé)伙食的工人和原駕駛湘KE9062輕型普通貨車的司機(jī)請(qǐng)假，肖秋陽(yáng)安排駕駛員李仁駕駛湘KE9062輕型普通貨車搭載員工從湛江市坡頭鎮(zhèn)到吳川市塘綴鎮(zhèn)吃早餐。7時(shí)10分左右，李德海駕駛粵KVV552小型普通客車從化州市石灣鎮(zhèn)出發(fā)，沿云湛高速往湛江市坡頭區(qū)方向行駛。7時(shí)15分左右，李仁駕駛湘KE9062輕型普通貨車從湛江市坡頭鎮(zhèn)到吳川市塘綴鎮(zhèn)，沿云湛高速坡頭區(qū)往吳川市塘綴鎮(zhèn)方向行駛。兩車行至云湛高速K255+650處，李德海駕車緊靠道路中心隔離帶東側(cè)的快車道由北往南行駛，李仁駕車緊靠道路中心隔離帶同側(cè)（東側(cè)）的快車道行駛由南往北行駛，因事發(fā)路段有團(tuán)霧，視線不良，兩車相對(duì)方向迎頭相遇時(shí)駕駛員才發(fā)現(xiàn)對(duì)向車輛，均同時(shí)往道路中間（往西）同一車道（道路中間快車道）避讓，導(dǎo)致兩車發(fā)生正面相向碰撞。
（二）事故應(yīng)急處置情況
（三）事故善后處理情況
事故死亡人員善后工作已全部完畢，受傷人員已全部出院。
（四）事故應(yīng)急救援評(píng)估情況
事故發(fā)生后，相關(guān)部門及時(shí)向湛江市市委、市政府和市安監(jiān)局等部門報(bào)告事故信息；交警部門及時(shí)出警，趕赴現(xiàn)場(chǎng)疏通車輛、勘查現(xiàn)場(chǎng)；“120”急救指揮中心接到傷情報(bào)告后，迅速指揮派出救援人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救治；安全監(jiān)管、交通運(yùn)輸、消防、應(yīng)急等部門按規(guī)定趕赴現(xiàn)場(chǎng)參與應(yīng)急處置。
經(jīng)評(píng)估，相關(guān)職能部門能按照各自職責(zé)及時(shí)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)開展事故救援和事故處置工作，事故應(yīng)急處置有力、有序、有效，沒有造成次生事故。
（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1.死亡人員情況（共3人）。
（1）賀維文，男，遼寧省朝陽(yáng)市人，粵KVV552號(hào)小型普通客車乘員；
（2）陳顯志，男，遼寧省朝陽(yáng)市人，粵KVV552號(hào)小型普通客車乘員；
（3）肖秋陽(yáng)，男，湖南省漣源市人，湘KE9062輕型普通貨車乘員。
2.受傷人員情況（共13人）。
以下為粵KVV552號(hào)小型普通客車上受傷人員：
（1）李德海，男，廣東省化州市人；
（2）趙友廷，男，遼寧省鞍山市人；
（3）金文輝，男，遼寧省昌圖縣人；
（4）張寶民，男，遼寧省昌圖縣人；
（5）程福金，男，遼寧省朝陽(yáng)市人；
（6）鄧曉永，男，天津市薊縣人。
以下為湘KE9062輕型普通貨車上受傷人員：
（7）李仁，男，湖南省漣源市人；
（8）李志紅，男，湖南省漣源市人；
（9）夏攀科，男，湖南省寧鄉(xiāng)縣人；
（10）肖容平，男，湖南省漣源市人；
（11）李如林，男，湖南省漣源市人；
（12）李明龍，男，湖南省漣源市人；
（13）盧玉厚，男，湖南省漣源市人。
3.事故直接經(jīng)濟(jì)損失
根據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)規(guī)定，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為439.7170萬(wàn)元。
三、事故原因、性質(zhì)和主要教訓(xùn)
（一）事故直接原因
李德海和李仁安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，在明知車輛超員的情況下，仍搭載超過(guò)核載人數(shù)、存在事故隱患的車輛1，在遇到團(tuán)霧視線不良的情形下，沒有降低行駛速度、保持安全車速，盲目高速行駛，導(dǎo)致事故的發(fā)生。
（二）事故間接原因
1.遼寧因泰立電子信息有限公司沒有及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)通勤車輛存在的技術(shù)缺陷隱患并進(jìn)行整改2，使用存在事故隱患、不符合安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的車輛搭載超過(guò)車輛核載人數(shù)的公司員工上路行駛3，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
2.湖南省婁底市四園建筑勞務(wù)有限公司使用逾期未進(jìn)行機(jī)動(dòng)車安全技術(shù)檢驗(yàn)的車輛搭載超過(guò)車輛核載人數(shù)的公司員工上路行駛4，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
（三）事故性質(zhì)
事故調(diào)查組認(rèn)定，湛江吳川市“11?12”較大車輛傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
（四）事故主要教訓(xùn)
1.肇事司機(jī)安全意識(shí)淡薄
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肇事司機(jī)李德海是第一次駕駛粵KVV552小型普通客車，對(duì)該車安全技術(shù)性能掌握不足，違法超員上路，在單幅通行的情況下，對(duì)對(duì)向來(lái)車狀況估計(jì)不足，盲目高速駕駛。肇事司機(jī)李仁同樣是第一次駕駛湘KE9062輕型普通貨車，主觀上認(rèn)
1.《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十六條“從業(yè)人員發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素，應(yīng)當(dāng)立即向現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理人員或者本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；接到報(bào)告的人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以處理?！薄稄V東省安全生產(chǎn)條例》第十六條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)在每天工作前進(jìn)行本崗位安全檢查，確認(rèn)安全后方可進(jìn)行操作?！?span lang="EN-US">
2.《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報(bào)。”《廣東省安全生產(chǎn)條例》第二十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)確保其設(shè)備及相關(guān)安全設(shè)施符合以下要求”第一項(xiàng)“進(jìn)行正常維護(hù)和保養(yǎng)，定期檢測(cè)、檢修，保持安全防護(hù)性能良好?！?span lang="EN-US">
3.《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十七條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)具備本法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)?！?《廣東省安全生產(chǎn)條例》第二十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)確保其設(shè)備及相關(guān)安全設(shè)施符合以下要求”第一項(xiàng)“進(jìn)行正常維護(hù)和保養(yǎng)，定期檢測(cè)、檢修，保持安全防護(hù)性能良好。”
4.《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十七條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)具備本法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)?！薄稄V東省安全生產(chǎn)條例》第二十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)確保其設(shè)備及相關(guān)安全設(shè)施符合以下要求”第一項(xiàng)“進(jìn)行正常維護(hù)和保養(yǎng)，定期檢測(cè)、檢修，保持安全防護(hù)性能良好?！?span lang="EN-US">
為在該未開通路段沒有其他車輛行駛，盲目高速駕駛，且違法超
員上路。
2.有關(guān)企業(yè)車輛安全管理責(zé)任沒有落實(shí)
遼寧因泰立電子信息有限公司對(duì)公司車輛存在的事故隱患不檢查、不了解、不整改，放任車輛不安全狀態(tài)的持續(xù)存在，對(duì)車輛超員上路也沒有盡到檢查督促的責(zé)任。湖南省婁底市四園建筑勞務(wù)有限公司未按規(guī)定對(duì)肇事車輛進(jìn)行年檢，仍然長(zhǎng)期使用該車輛違規(guī)運(yùn)送員工，車輛安全管理責(zé)任沒有落到實(shí)處。
四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
事故調(diào)查組建議，為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)責(zé)任人
和責(zé)任單位，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)事故的有關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位提出以下處理的建議：
（一）建議免于責(zé)任追究人員
1.賀維文，男，遼寧省朝陽(yáng)市人，遼寧因泰立電子信息有限公司員工，粵KVV552號(hào)小型普通客車乘員，在事故中死亡。賀維文在明知車輛核載7人的情況下，仍超員安排工人乘坐車輛，且其安排未經(jīng)公司培訓(xùn)人員駕駛車輛，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。
2.肖秋陽(yáng)，男，湖南省漣源市人，湖南省婁底市四園建筑勞務(wù)有限公司員工，湘KE9062輕型普通貨車乘員，在事故中死亡。肖秋陽(yáng)明知車輛核載5人的情況下，仍超員安排工人乘坐車輛，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。
（二）建議給予處理的人員和企業(yè)
1.建議追究刑事責(zé)任人員。
李德海和李仁，交通安全意識(shí)淡薄，駕駛搭載超過(guò)所架車輛核載人數(shù)人員的車輛上路行駛，在允許雙向行車的單幅特殊通行道路行駛中，不采取安全駕駛措施，遇到團(tuán)霧視線不良情形下仍盲目高速行駛，且遇到危急情況時(shí)采取措施不當(dāng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由吳川市公安局依法追究刑事責(zé)任。
2.對(duì)相關(guān)企業(yè)的處理建議。
（1）遼寧因泰立電子信息有限公司對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由湛江市安全監(jiān)管部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)遼寧因泰立電子信息有限公司實(shí)施行政處罰。
（2）湖南省婁底市四園建筑勞務(wù)有限公司對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由湛江市安全監(jiān)管部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)湖南省婁底市四園建筑勞務(wù)有限公司實(shí)施行政處罰。
五、防范和整改措施
為深刻吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)“四不放過(guò)”原則，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生，針對(duì)事故暴露出的問題，提出以下事故防范和整改措施。
（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任
高速公路建設(shè)單位、施工單位和其他與項(xiàng)目建設(shè)有關(guān)的單位要進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度，舉一反三，把安全生產(chǎn)貫徹到企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的每一個(gè)環(huán)節(jié)，明確細(xì)化企業(yè)各層、各級(jí)人員安全生產(chǎn)責(zé)任,強(qiáng)化約束考核等措施，定期開展隱患排查治理，及時(shí)消除事故隱患，有效防范和遏制傷亡事故發(fā)生。
（二）加強(qiáng)企業(yè)員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)
高速公路施工單位要對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行深入的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),每年組織不少于2次的全員教育培訓(xùn),特別要加強(qiáng)駕駛員等特殊工種、崗位人員的安全培訓(xùn)教育，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),了解事故應(yīng)急處理措施。對(duì)勞動(dòng)派遣人員，要納入本單位的統(tǒng)一管理，加強(qiáng)培訓(xùn)，確保其具備必要的安全生產(chǎn)技能和知識(shí)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員,堅(jiān)決不允許上崗。
（三）強(qiáng)化單位車輛安全管理
高速公路建設(shè)單位、施工單位要進(jìn)一步加強(qiáng)所屬和外租車輛的安全管理，把租賃使用車輛一并納入本單位的統(tǒng)一管理，嚴(yán)格駕駛員安全管理制度，做到出車必檢，杜絕超員、超載、頂班駕駛、車輛帶病行駛等安全問題，堅(jiān)決防范車輛傷害事故。
（四）加強(qiáng)交工驗(yàn)收但未開通道路的安全管理
高速公路建設(shè)單位要加強(qiáng)交工驗(yàn)收但未開通道路的安全管理，落實(shí)全封閉管理和各項(xiàng)安全防護(hù)措施，并定期不定期開展巡查、檢查，及時(shí)消除各種不安全狀態(tài)。各其他相關(guān)單位使用竣工未開通路段通行的，要嚴(yán)格按照管理規(guī)定，落實(shí)相關(guān)安全防范措施，堅(jiān)決杜絕事故發(fā)生。
湛江市云湛高速“11.12”較大事故
調(diào)查組（湛江市公安局代章）
粵公網(wǎng)安備 44080202000041號(hào)