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湛江海濱船廠、湛江武船船舶工程有限公司：

2015年7月13日15時34分，湛江海濱船廠1#碼頭1號泊位的新造2#船主配電板室發(fā)生一起觸電傷害事故，造成死亡1人，直接經(jīng)濟損失132.8948 萬元。為了吸取事故教訓(xùn)，教育與懲戒有關(guān)人員，根據(jù)《湛江市人民政府辦公室關(guān)于湛江海濱船廠1號碼頭“7·13”觸電死亡事故調(diào)查處理問題的復(fù)函》（湛府辦函〔2015〕98號）要求，現(xiàn)做出以下處理意見：

一、免予責任追究人員

張鵬飛，湛江武船船舶工程有限公司（以下簡稱湛江武船公司）員工，對事故發(fā)生負主要責任，本應(yīng)追究其責任，鑒于其已在事故中死亡，根據(jù)市人民政府辦公室的批復(fù)，免于責任追究。

二、給予行政處分人員

（一）李志權(quán)，湛江武船公司員工，對事故發(fā)生負有重要責任，根據(jù)市人民政府辦公室的批復(fù)，由湛江武船公司解除李志權(quán)的勞動合同，作辭退處理。

（二）劉金陽，湛江武船公司員工，擔任作業(yè)班班長，對事故發(fā)生負有重要責任，根據(jù)市人民政府辦公室的批復(fù)，由湛江武船公司解除劉金陽的勞動合同，作辭退處理。
    （三）陶飛，湛江武船公司員工，擔任湛江海濱船廠2號客貨運輸船電氣設(shè)備安裝調(diào)試現(xiàn)場總指揮，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導(dǎo)責任，根據(jù)市人民政府辦公室的批復(fù)，由湛江武船公司按企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予記大過處分和經(jīng)濟處罰。
    （四）羿雪堂，湛江武船公司員工，擔任副總經(jīng)理兼生產(chǎn)技術(shù)部部長，分管安全生產(chǎn)工作，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，根據(jù)市人民政府辦公室的批復(fù)，由湛江武船公司按企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予記過處分和經(jīng)濟處罰。

（五）何耀，湛江海濱船廠員工，擔任該廠建造的2#新型客貨運輸船監(jiān)造員，對事故發(fā)生負有管理責任，根據(jù)市人民政府辦公室的批復(fù)，由海濱船廠按企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予警告處分和經(jīng)濟處罰。
    （六）鄭志平，湛江海濱船廠員工，擔任安全保衛(wèi)處專職安全員，負責該廠建造的2#新型客貨運輸船的安全管理工作，對事故發(fā)生負有管理責任，根據(jù)市人民政府辦公室的批復(fù)，由海濱船廠按企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予警告處分和經(jīng)濟處罰。

三、給予行政處罰的單位和個人

湛江武船公司在事故中負有責任，根據(jù)市人民政府辦公室的批復(fù)，由湛江市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對湛江武船公司及其主要負責人處以罰款。

四、落實有關(guān)整改措施

湛江海濱船廠、湛江武船公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實落實整改措施，防止類似事故再次發(fā)生。

    湛江海濱船廠、湛江武船公司要在2015年11月10日前將責任追究和有關(guān)措施落實情況書面報告湛江市安委會辦公室（聯(lián)系人：鄭群 周羽，電話：3181517，傳真：3310300）。

附件：

1.湛江海濱船廠1#碼頭“7.13”觸電死亡事故調(diào)查報告

2.湛江市人民政府辦公室關(guān)于湛江海濱船廠1號碼頭“7·13”觸電死亡事故調(diào)查處理問題的復(fù)函（湛府辦函〔2015〕98號）

                          湛江市安全生產(chǎn)委員會辦公室

                          2015年10月11日

公開方式：主動公開

  抄送：湛江市安全監(jiān)管局、湛江市紀委監(jiān)察局、湛江市檢察院、

       湛江市公安局、湛江市交通運輸局、湛江市總工會。

  湛江市安全生產(chǎn)委員會辦公室       2015年10月11日印發(fā)

校對人：鄭群

附件1

湛江海濱船廠1#碼頭“7.13”觸電

死亡事故調(diào)查報告

2015年7月13日15時34分，湛江海濱船廠1#碼頭1號泊位的新造2#船主配電板室發(fā)生一起觸電傷害事故，造成死亡1人，直接經(jīng)濟損失132.8948 萬元。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2015年7月14日，湛江市人民政府批準成立了由市安全監(jiān)管局副局長張建升為事故調(diào)查組組長，市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市總工會、市公安局有關(guān)人員組成的湛江海濱船廠“7·13”觸電死亡事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），邀請市人民檢察院派員參加，并聘請了機械電氣技術(shù)專家參加事故調(diào)查工作。市事故調(diào)查組于2015年7月14日進駐湛江海濱船廠開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、專家論證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出突出問題提出了事故防范和隱患整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

（一）湛江海濱船廠（以下簡稱“海濱船廠”）。

海濱船廠成立于1987年，工商登記住所：湛江市海濱大道中26號；工商注冊登記編號：440807000000315；法定代表人：陳培德；公司類型：全民所有制；工商注冊資金：人民幣壹億肆仟壹佰貳拾陸萬元；現(xiàn)有員工近1800多人；經(jīng)營范圍：船舶修理，中小型船舶建造，各種機械配件、鑄件和大功率柴油機缸套系列產(chǎn)品制造，機械、電氣、設(shè)備維修安裝，船體結(jié)構(gòu)測厚；金屬表面工程技術(shù)、熱處理等等。

（二）湛江武船船舶工程有限公司（以下簡稱“武船公司”）。

武船公司成立于2013年2月，工商登記住所：湛江開發(fā)區(qū)海濱東一路西10號實驗樓首層?xùn)|側(cè)101—105房內(nèi)；工商注冊號：4408000000078056；公司類型：有限責任公司（自然人投資控股）；法人代表：賈平；注冊資本：人民幣叁佰萬元；員工：335人；生產(chǎn)經(jīng)營范圍：船舶修造、維護（除漁業(yè)船舶修造）；機電設(shè)備安裝及維修（除特種設(shè)備安裝維修），船舶技術(shù)咨詢服務(wù)。于2014年2月25日取得三級保密資格單位證書（編號：GDC14027），2014年5月12日取得《武器裝備質(zhì)量管理體系認證證書》（注冊號：14QJ20089ROS）。

經(jīng)查，武船公司于2014年12月24日與海濱船廠簽訂《新型客貨運輸船2#船電氣工程建造合同》，包工不包料，總造價289.8萬元。工程期限12個月。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援和善后處理情況

（一）事故發(fā)生和應(yīng)急處置情況。

2015年7月13日下午14時30分左右，湛江海濱船廠外包施工單位武船公司電氣現(xiàn)場施工負責人陶飛，安排電工班電工張鵬飛到海濱船廠1#泊位的新造2#船主配電室，安裝由主配電板至組合啟動屏風油遙切的2根電纜。15時34分左右，海濱船廠現(xiàn)場巡查員陳漢龍巡檢到新造2#船副機艙主配電板室，發(fā)現(xiàn)張鵬飛在主配電板五屏后面跪著，頭肩伸入配電屏內(nèi)，他大喊張鵬飛數(shù)聲，未見其回答，陳漢龍馬上意識到可能發(fā)生觸電事故，立即呼叫湛江武船配電值班人員李志權(quán)，李志權(quán)斷電后馬上呼叫湛江武船電氣現(xiàn)場負責人陶飛救人。然后李志權(quán)和陶飛等人將張鵬飛從主配電板后的通道內(nèi)抬出甲板面，現(xiàn)場為其進行人工呼吸、人工胸外擠壓搶救。事故發(fā)生后，陳漢龍立即報告海濱船廠造船辦主管領(lǐng)導(dǎo)，并撥打120求救。湛江市第二人民醫(yī)院救護車于15:50趕到事故現(xiàn)場，醫(yī)務(wù)人員馬上對張鵬飛進行現(xiàn)場搶救，約10分鐘后將其抬上救護車送到422醫(yī)院。醫(yī)務(wù)人員持續(xù)搶救了2個多小時，于18:05分宣布搶救無效死亡。

接到事故報告后，海濱船廠領(lǐng)導(dǎo)、安全保衛(wèi)處、造船廠辦及武船公司相關(guān)負責人立即趕到事故現(xiàn)場，組織開展事故應(yīng)急救援工作，并及時保護事故現(xiàn)場。

（二）事故善后處理情況。

湛江海濱船廠、湛江武船公司領(lǐng)導(dǎo)對死者家屬進行了慰問和安撫。于2015年7月16日，湛江武船公司與死者家屬親屬簽訂了賠償協(xié)議，一次性給予死者家屬親屬經(jīng)濟賠償128萬元。死者尸體于2015年7月16日在湛江殯儀館火化。

三、事故造成的人員死亡和直接經(jīng)濟損失情況

（一）事故造成人員死亡情況。

張鵬飛，男，漢族，未婚，身份證號碼420116199*********，系湖北省武漢市黃陂區(qū)木蘭張家沖村人，1991年10月2日出生，初中文化，2010年9月應(yīng)聘進入武船公司工作，一直在武船公司當電工。

 (二)直接經(jīng)濟損失情況。

湛江海濱船廠“7.13”觸電死亡事故，造成直接經(jīng)濟損失132.8948萬元（醫(yī)院搶救費用4600元，喪葬費用8400元，死者親屬來往住宿、用餐、車票費用3.5948萬元，死亡賠償費用128萬元）。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因。

1、直接原因

張鵬飛違章操作，單獨一人在帶電區(qū)域不申請停電和采取安全措施進行電氣作業(yè)，將手和頭伸入第五屏后部帶電的匯流排下部狹窄空間進行作業(yè)，導(dǎo)致身體左后肩與帶電的匯流排連接的裸露接點下部接觸觸電致死。這是事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因

（1）湛江武船公司的電氣現(xiàn)場施工負責人陶飛違反了操作規(guī)程，明知新造2#船副機艙主配電板第五屏有電，卻安排張鵬飛單獨一人安裝主配電板第五屏至組合啟動屏風油遙切的2根電纜工作，對作業(yè)現(xiàn)場不派人監(jiān)護或?qū)Ｗo、不申請停電或采取安全措施。這是事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）湛江武船公司的配電板值班人員李志權(quán)，違反勞動紀律，當班期間擅自離開崗位，造成事故發(fā)生時不能及時發(fā)現(xiàn)、斷電和搶救。這是事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）湛江武船公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全生產(chǎn)檢查和隱患排查治理工作不落實，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不落實。這是事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）湛江海濱船廠對外包單位武船公司現(xiàn)場電氣施工作業(yè)監(jiān)督管理不到位。這是事故發(fā)生的間接原因之四。

（二）事故發(fā)生的性質(zhì)。

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，湛江海濱船廠1#碼頭1號泊位的新造2#船“7.13”觸電死亡事故，是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定和對有關(guān)責任人及責任單位的處理建議

事故調(diào)查組認為，湛江海濱船廠1#碼頭1號泊位新造2#船“7.13”觸電死亡事故，在社會造成惡劣影響。為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)責任人和責任單位，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違規(guī)行為處罰暫行規(guī)定》、《廣東省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)規(guī)定，對該事故的有關(guān)責任人、責任單位提出以下處理建議：

（一）免于責任追究人員的建議。

張鵬飛，湛江武船公司員工，從事電工作業(yè)。據(jù)查，張鵬飛安全意識淡薄，自我保護和安全防護措施不落實，違反技術(shù)標準和安全操作規(guī)定，違章作業(yè)造成觸電死亡。其對事故發(fā)生負主要責任，本應(yīng)追求其責任，但鑒于已在事故中死亡，建議免于責任追究。

（二）對有關(guān)責任人員處理的建議。

1、李志權(quán)，湛江武船員工。據(jù)查，李志權(quán)未滿18周歲，未經(jīng)崗前培訓(xùn)上崗；其當班期間違反勞動紀律，擅自離開值班崗位，造成事故發(fā)生時不能及時發(fā)現(xiàn)、斷電，喪失了事故發(fā)生時刻使觸電者快速脫離帶電體的機會和搶救的寶貴時間。其對事故發(fā)生負有重要責任，建議湛江武船公司解除李志權(quán)的勞動合同，作辭退處理。

2、劉金陽，湛江武船公司員工，擔任作業(yè)班班長。據(jù)查，劉金陽履行職責不力，違反安全管理規(guī)定，安排單人擔任從事電氣作業(yè)，且安全巡查檢查缺位，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除電氣事故隱患。其對事故發(fā)生負有重要責任，建議湛江武船公司解除劉金陽的勞動合同，作辭退處理。
    3、陶飛，湛江武船公司員工，擔任湛江海濱船廠2號客貨運輸船電氣設(shè)備安裝調(diào)試現(xiàn)場總指揮。據(jù)查，陶飛履行職責不力，違反安全管理規(guī)定，安排單人擔任從事電氣作業(yè)，且安全巡查檢查不到位，安全隱患排查治理不到位。其對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導(dǎo)責任，建議湛江武船公司按企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予記大過處分和經(jīng)濟處罰。
    4、羿雪堂，湛江武船公司員工，擔任副總經(jīng)理兼生產(chǎn)技術(shù)部部長，分管安全生產(chǎn)工作。據(jù)查，羿雪堂未能認真履行職責，安全生產(chǎn)責任制不落實，安全生產(chǎn)規(guī)章制度執(zhí)行不力，安全生產(chǎn)三級教育培訓(xùn)工作不落實。其對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，建議湛江武船公司按企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予記過處分和經(jīng)濟處罰。

5、何耀，湛江海濱船廠員工，擔任該廠建造的2#新型客貨運輸船監(jiān)造員。據(jù)查，何耀履行職責不到位，安全生產(chǎn)巡查措施督促落實不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為，消除事故隱患。其對事故發(fā)生負有管理責任，建議海濱船廠按企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予警告處分和經(jīng)濟處罰。
    6、鄭志平，湛江海濱船廠員工，擔任安全保衛(wèi)處專職安全員，負責該廠建造的2#新型客貨運輸船的安全管理工作。據(jù)查，鄭志平履行職責不到位，安全生產(chǎn)巡查檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為，消除事故隱患。其對事故發(fā)生負有管理責任，建議海濱船廠按企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予警告處分和經(jīng)濟處罰。

（三）建議給于行政處罰的建議。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，建議由湛江市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對湛江武船公司及其主要負責人處以罰款。

六、事故防范和整改措施的建議

（一）吸取教訓(xùn)，強化安全生產(chǎn)工作。“7.13”觸電死亡事故發(fā)生暴露出企業(yè)安全生產(chǎn)“紅線”意識淡薄，安全責任和安全措施不落實等問題。海濱船廠、武船公司要吸取教訓(xùn)，痛定思痛，把安全生產(chǎn)工作擺在特別突出位置抓緊、抓實、抓好。要認真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，尤其是企業(yè)主要負責人要履行《安全生產(chǎn)法》賦予的法定責任，切實做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全監(jiān)管到位、應(yīng)急救援到位。

（二）加強協(xié)調(diào)，強化安全生產(chǎn)責任。海濱船廠、武船公司要嚴格按照“管生產(chǎn)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”的要求，進一步明確和理順各自安全生產(chǎn)責任，形成合力，齊抓共管，各司其職，各負其責，防止在管理上出漏洞、存在盲點。

（三）突出重點，強化基層動態(tài)管理。海濱船廠、武船公司要強化作業(yè)場所第一線的動態(tài)安全管理，突出抓好碼頭、船塢、船舶、現(xiàn)場施工、機械安裝、倉儲、特資庫等重要部位（區(qū)域）的安全管理，嚴格執(zhí)行安全技術(shù)操作規(guī)程和崗位安全操作規(guī)程，杜絕和查處“違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動紀律”的“三違”行為，使員工真正做到不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害的“三不傷害”

    （四）采取措施，強化安全教育培訓(xùn)。海濱船廠、武船公司要認真落實安全教育培訓(xùn)制度，切實抓好全員、新員工、轉(zhuǎn)換崗位員工和特種作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，提高全員安全意識、安全技能和安全管理水平，自覺遵守勞動紀律，杜絕“三違”行為，有效地防范和遏制傷亡事故發(fā)生。