湛江市安全生產(chǎn)委員會辦公室關(guān)于湛江市霞海港“8.18”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查處理的通知
廣東省湛江航運集團(tuán)有限公司、廣東省湛江航運集團(tuán)有限公司霞海港務(wù)分公司、湛江經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)順安裝卸服務(wù)隊：
一、免予責(zé)任追究人員
趙江，湛江經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)順安裝卸服務(wù)隊（以下簡稱順安裝卸隊）裝卸班班長，負(fù)責(zé)貨碼的扶碼解碼工作，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，并根據(jù)市人民政府辦公室的批復(fù)，免予責(zé)任追究。
二、對有關(guān)人員的處理
（一）謝賢基，廣東省湛江航運集團(tuán)有限公司霞海港務(wù)分公司（以下簡稱霞海港務(wù)分公司）龍門吊司機(jī)，對事故發(fā)生負(fù)有直接主要責(zé)任。根據(jù)市人民政府辦公室的批復(fù)，由霞海港務(wù)分公司給予謝賢基記大過處分，并調(diào)離龍門吊操作工作崗位。
（二）鄧宗宏，順安裝卸隊副隊長，分管生產(chǎn)調(diào)度和安全生產(chǎn)工作，對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)市人民政府辦公室的批復(fù)，由順安裝卸隊給予鄧宗宏撤職處分。
（三）梁藝，霞海港務(wù)分公司操作班班長，對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。根據(jù)市人民政府辦公室的批復(fù)，由霞海港務(wù)分公司給予梁藝記過處分。
（四）伍永航，霞海港務(wù)分公司安全調(diào)度員，對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。根據(jù)市人民政府辦公室的批復(fù)，由霞海港務(wù)分公司給予伍永航記過處分。
（五）蔡金成，霞海港務(wù)分公司碼頭操作部副部長，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)市人民政府辦公室的批復(fù)，由霞海港務(wù)分公司給予蔡金成警告處分。
（六）嚴(yán)德儒，順安裝卸隊安全主任，對事故發(fā)生負(fù)有直接重要管理責(zé)任。根據(jù)市人民政府辦公室的批復(fù)，由順安裝卸隊給予嚴(yán)德儒撤職處分。
三、對有關(guān)單位的行政處罰
霞海港務(wù)分公司對“8·18”機(jī)械傷害死亡事故負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)湛江市人民政府辦公室的批復(fù)，并依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由湛江市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對霞海港務(wù)分公司罰款。
四、落實有關(guān)整改措施
廣東省湛江航運集團(tuán)有限公司、霞海港務(wù)分公司、順安裝卸隊等有關(guān)單位要認(rèn)真吸取湛江市霞海港“8·18”機(jī)械傷害死亡事故的慘痛教訓(xùn)，強(qiáng)化作業(yè)場所第一線的動態(tài)安全管理，突出抓好貨輪、碼頭、倉庫裝卸等重要部位（區(qū)域）的安全管理，全面落實安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制，按照事故調(diào)查報告第六部分（附件1，整改措施部分）的要求，落實有關(guān)措施，防范和杜絕同類事故發(fā)生。
各有關(guān)單位要在
附件：
1.湛江市霞海港“8·18”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查報告
2.《湛江市人民政府辦公室關(guān)于湛江市霞海港“8·18”機(jī)
械傷害死亡事故調(diào)查處理問題的復(fù)函》（湛府辦函〔2014〕
134號）
湛江市安全生產(chǎn)委員會辦公室
公開方式：主動公開
市交通運輸局、市國資委、市總工會。
校對人：鄭群
附件1：
湛江市霞海港“8·18”機(jī)械傷害死亡
事故調(diào)查報告
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，湛江市人民政府于2014年8月19日批準(zhǔn)成立了由市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市總工會、市公安局、市交通局有關(guān)人員組成的湛江市霞海港“8·18”死亡事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），事故調(diào)查組邀請市人民檢察院派員參加，并聘請有關(guān)專家參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故單位基本情況
（一）廣東省湛江航運集團(tuán)有限公司（以下簡稱“湛江航運集團(tuán)公司”）基本情況
該集團(tuán)公司成立于1953年，其前身為廣東省湛江航運局，系一家港航廠（港口、航運、船舶修理廠）三合一的國營航運企業(yè)，2002年6月改制為廣東省湛江航運集團(tuán)有限公司。于2014年進(jìn)行重組，重組后廣東航運集團(tuán)公司控股51%，湛江市國資委持股49%。該公司在湛江市工商局注冊，注冊登記編號：440800000026310；注冊資本：人民幣壹億伍仟肆佰肆拾陸萬捌仟伍佰柒拾壹元；注冊地址：湛江市霞山區(qū)洪屋路142號；組織機(jī)構(gòu)代碼證：19440509-9；企業(yè)性質(zhì)：有限責(zé)任公司（國有控股）；法定代表人：劉廣輝，企業(yè)共有員工1563人。該集團(tuán)公司主要經(jīng)營國內(nèi)水路運輸、貨物代理及船舶代理業(yè)務(wù)，沿海船舶營運及管理服務(wù)，經(jīng)營港口裝卸及倉儲，集裝箱經(jīng)營業(yè)務(wù)，車輛停放（含危險品車輛），為船舶提供碼頭設(shè)施，沿海船舶檢修、保養(yǎng)等。
（二）湛江航運集團(tuán)有限公司霞海港務(wù)分公司基本情況（以下簡稱“霞海港務(wù)分公司”）
該公司系湛江航運集團(tuán)公司的二級單位，成立于1982年10月，在湛江市工商局注冊，注冊登記編號：440800000046410；注冊地址：湛江市海濱大道北18號；企業(yè)負(fù)責(zé)人：譚家賢；經(jīng)營范圍:為船舶提供碼頭設(shè)施。在港區(qū)內(nèi)提供貨物裝卸、倉儲（除危險化學(xué)品）、物流服務(wù)，集裝箱裝卸、堆放、拆拼箱，對貨物及其包裝進(jìn)行簡單加工處理。為船舶供應(yīng)岸電，淡水供應(yīng)。港口設(shè)施、設(shè)備和港口機(jī)械的租賃服務(wù)。
（三）湛江經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)順安裝卸服務(wù)隊基本情況（以下簡稱“開發(fā)區(qū)順安裝卸隊”）
該裝卸隊成立于2012年9月，在湛江市工商局開發(fā)區(qū)分局注冊，注冊登記編號：440807600011940；注冊地址：廣東省湛江市開發(fā)區(qū)霞海港務(wù)局內(nèi)；企業(yè)類型：個體經(jīng)營;企業(yè)負(fù)責(zé)人：王華剛；組織機(jī)構(gòu)代碼：L1637778-8；經(jīng)營范圍：裝卸服務(wù)。
（四）組織作業(yè)基本情況
二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援和善后處理情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
接報后，湛江航運集團(tuán)公司副總經(jīng)理陳國書、安全技術(shù)部韋發(fā)光經(jīng)理、霞海港務(wù)分公司譚家賢經(jīng)理以及安技保衛(wèi)部、碼頭操作部相關(guān)人員分別趕赴事故現(xiàn)場，組織事故處置工作，并按規(guī)定及時逐級報告事故。市安全監(jiān)管局、市交通運輸局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也趕到現(xiàn)場指導(dǎo)事故處理工作。
（二）事故善后處理情況
經(jīng)有關(guān)部門、單位牽頭與死者趙江家屬協(xié)商，于2014年8月23日由霞海港務(wù)分公司、開發(fā)區(qū)順安裝卸隊與死者趙江家屬簽訂死亡賠償協(xié)議書，給予死者家屬一次性賠償人民幣78萬元。趙江尸體于8月24日在湛江殯儀館火化。
三、事故人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
（一）事故人員死亡情況
趙江，男，38歲，身份證號碼51302219******4898，漢族，四川省宣漢縣新華鎮(zhèn)石咀村人，已婚，系開發(fā)區(qū)順安裝卸隊員工。事故發(fā)生時負(fù)重傷，經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。
（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失情況
湛江市霞海港“8·18”機(jī)械傷害死亡事故，造成直接經(jīng)濟(jì)損失78萬元。
四、事故原因和性質(zhì)
事故調(diào)查組經(jīng)過事故現(xiàn)場勘查及調(diào)查取證，對這起事故的原因分析和性質(zhì)認(rèn)定如下：
（一）事故原因
1、直接原因
（1）違規(guī)操作。門機(jī)司機(jī)謝賢基操作門機(jī)從貨輪起吊貨碼往貨車車廂內(nèi)下降時，沒有將操作手柄移到慢降“1檔”位置上，而是移到快降“2檔”位置上，造成貨碼迅速下降瞬間將趙江的頭部碰撞重傷致死；同時，裝卸班班長趙江用鐵鉤扶正貨碼后，不按規(guī)定離開危險作業(yè)場所，卻彎腰撿掉在地上的鐵鉤，致使自己頭部被碰撞重傷致死。這是事故發(fā)生的直接原因之一。
（2）設(shè)備“帶病”工作。4號門機(jī)起升制動器制動調(diào)整不平衡，抓繩（面向駕駛室方向右邊起重減速器）制動器與起重繩制動器制動松緊不一致，鉤頭有下滑現(xiàn)象，兩繩滑移距離相對10厘米（目測）。由于門機(jī)司機(jī)不注意，造成掛著鉤嘴上的鋼絲繩脫離。這是事故發(fā)生的直接原因之二。
2、間接原因
（1）現(xiàn)場作業(yè)管理不到位。霞海港務(wù)分公司當(dāng)班的調(diào)度安全管理員巡查檢查不力，沒有及時發(fā)現(xiàn)制止門機(jī)司機(jī)謝賢基的違章操作行為和4號門機(jī)“帶病”運作行為，未能及時消除事故安全隱患。這是事故發(fā)生的間接原因之一。
（2）安全管理制度落實不到位。按規(guī)定，門機(jī)司機(jī)交接班及設(shè)備運行必須做好日志記錄，但門機(jī)司機(jī)一直沒有執(zhí)行規(guī)定，做好交接班及設(shè)備運行日志記錄臺賬，從而造成設(shè)備本質(zhì)安全運行情況不明，出現(xiàn)設(shè)備“帶病”運行。這是事故發(fā)生的間接原因之二。
（3）設(shè)備檢查不到位。霞海港務(wù)分公司對門機(jī)的使用檢查不細(xì)致，沒有及時發(fā)現(xiàn)4號門機(jī)起升制動器剎車松緊不一致，鉤頭有下滑現(xiàn)象，未能及時排除事故隱患。這是事故發(fā)生的間接原因之三。
（4）勞動組織不合理。起吊下降鋼材盤元裝車作業(yè)，沒有安排專職指揮手指揮裝車工作，僅憑門機(jī)司機(jī)眼力或感覺來判斷下降鋼材盤元。這是事故發(fā)生的間接原因之四。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，湛江市霞海港“8·18”機(jī)械傷害死亡事故，是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議
事故調(diào)查組認(rèn)為，湛江市霞海港“8·18”機(jī)械傷害死亡事故，在社會造成負(fù)面影響。為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違規(guī)行為處分暫行規(guī)定》、《廣東省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)規(guī)定，對該事故的有關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位提出以下處理的建議：
（一）建議免于責(zé)任追究人員
趙江，開發(fā)區(qū)順安裝卸隊裝卸班班長，負(fù)責(zé)貨碼的扶碼解碼工作。據(jù)查，趙江自我安全保護(hù)意識不強(qiáng)，處在危險位置卻違規(guī)作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。本應(yīng)追究責(zé)任，但鑒于其已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。
（二）建議給予處分人員
1、謝賢基，霞海港務(wù)分公司龍門吊司機(jī)。據(jù)查，謝賢基在當(dāng)班負(fù)責(zé)4號門機(jī)操作過程工作中，履行職責(zé)不力，未能發(fā)現(xiàn)設(shè)備“帶病”運行，違反操作規(guī)程，錯誤操作門機(jī)起吊下降鋼材盤元，對事故發(fā)生負(fù)有直接主要責(zé)任，建議按企業(yè)安全生產(chǎn)管理有關(guān)規(guī)定，給予謝賢基記大過處分，并調(diào)離門機(jī)操作工作崗位。
2、鄧宗宏，開發(fā)區(qū)順安裝卸隊副隊長，分管生產(chǎn)調(diào)度和安全生產(chǎn)工作。據(jù)查，鄧宗宏履行職責(zé)不力，組織安排2號泊位碼頭裝車作業(yè)，不安排專職指揮手指揮，對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議按企業(yè)安全生產(chǎn)管理有關(guān)規(guī)定，給予鄧宗宏撤職處分。
3、梁藝，霞海港務(wù)分公司操作班班長。據(jù)查，梁藝當(dāng)班負(fù)責(zé)全班作業(yè)管理工作，履行職責(zé)不力，對起吊降落鋼材盤元以及扶碼解碼工作管理缺位，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)操作行為，對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，建議按企業(yè)安全生產(chǎn)管理有關(guān)規(guī)定，給予梁藝記過處分。
4、伍永航，霞海港務(wù)分公司安全調(diào)度員。據(jù)查，伍永航當(dāng)班未能認(rèn)真履行職責(zé)，對碼頭上起吊降落鋼材盤元和裝卸工扶碼解碼監(jiān)督管理缺位，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，建議按企業(yè)安全生產(chǎn)管理有關(guān)規(guī)定，給予伍永航記過處分。
5、蔡金成，霞海港務(wù)分公司碼頭操作部副部長。據(jù)查，蔡金成負(fù)責(zé)當(dāng)班碼頭貨物裝卸全面管理工作，未能認(rèn)真履行職責(zé)，巡查檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議按企業(yè)安全生產(chǎn)管理有關(guān)規(guī)定，給予蔡金成警告處分。
6、嚴(yán)德儒，開發(fā)區(qū)順安裝卸隊安全主任。據(jù)查，嚴(yán)德儒履行職責(zé)不力，現(xiàn)場作業(yè)安全管理缺位，對裝卸工人在碼頭上從事起吊降落鋼材盤元的扶碼解碼違規(guī)操作行為不及時發(fā)現(xiàn)制止，對事故發(fā)生負(fù)有直接重要管理責(zé)任，建議按企業(yè)安全生產(chǎn)管理有關(guān)規(guī)定，給予嚴(yán)德儒撤職處分。
（三）建議給予行政處罰的單位
霞海港務(wù)分公司對“8·18”機(jī)械傷害死亡事故負(fù)有重要責(zé)任。依照《生產(chǎn)安全法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議由湛江市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對霞海港務(wù)分公司處以罰款。
六、事故防范和整改措施的建議
（一）吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。湛江市霞海港“8·18”機(jī)械傷害死亡事故，暴露出一些單位安全意識淡薄，安全責(zé)任和安全措施不落實，重生產(chǎn)輕安全管理。湛江航運集團(tuán)公司及下屬各單位務(wù)必充分認(rèn)識安全生產(chǎn)工作的極端重要性，進(jìn)一步強(qiáng)化“紅線”意識和底線思維，牢固樹立安全發(fā)展理念，深刻吸取血的教訓(xùn)，痛定思痛，認(rèn)真從思想上、制度上和管理體制上反思，切實加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)管理工作。同時，要建立健全長效的企業(yè)安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)制度，有計劃有步驟和針對性地對員工開展安全生產(chǎn)宣傳教育和技能培訓(xùn)，增強(qiáng)員工安全意識，提高員工安全操作技能水平，自覺抵制職業(yè)傷害，保障員工在生產(chǎn)勞動中的生命安全。
（二）落實責(zé)任，強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理。湛江航運集團(tuán)公司、霞海港務(wù)分公司、開發(fā)區(qū)順安裝卸隊要遵循“管生產(chǎn)必須管安全”的原則，一要加強(qiáng)企業(yè)現(xiàn)場安全管理，特別是要加強(qiáng)碼頭重要部位的交叉作業(yè)的安全管理工作，明確安全管理責(zé)任，各司其職，各負(fù)其責(zé)，既分工又合作，相互監(jiān)管。二要嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)管理制度。對于港口裝卸作業(yè)安全操作規(guī)定，要無條件地執(zhí)行；要常規(guī)性地檢查各個生產(chǎn)作業(yè)崗位，發(fā)現(xiàn)安全事故隱患或問題，必須第一時間落實整改，一時不能整改的，要根據(jù)生產(chǎn)動態(tài)制定有效的預(yù)防措施，加強(qiáng)管理；要認(rèn)真落實巡查制度、記錄制度和報告制度，形成預(yù)防有效機(jī)制；要加強(qiáng)特種設(shè)備自行檢查和日常維護(hù)保養(yǎng)工作，完善操作人員交接班和設(shè)備運行臺賬記錄工作機(jī)制；要認(rèn)真完善生產(chǎn)作業(yè)組織機(jī)制，按需合理安排崗位作業(yè)人員，確保生產(chǎn)安全。三要規(guī)范裝卸作業(yè)隊伍的安全管理。霞海港務(wù)分公司要將裝卸作業(yè)隊納入本單位安全生產(chǎn)一體化管理，督促裝卸隊建立健全安全生產(chǎn)管理制度，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)管理制度，規(guī)范生產(chǎn)操作行為。
（三）明確責(zé)任，長期堅持反“三違”。湛江市霞海港“8·18”機(jī)械傷害死亡事故，其中主要原因是違規(guī)操作和冒險作業(yè)，現(xiàn)場作業(yè)安全管理缺位。為此，湛江航運集團(tuán)公司、霞海港務(wù)分公司要強(qiáng)化作業(yè)場所第一線的動態(tài)安全管理，突出抓好貨輪、碼頭、倉庫裝卸等重要部位（區(qū)域）的安全管理，認(rèn)真協(xié)調(diào)督促勞務(wù)裝卸作業(yè)單位加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作，嚴(yán)肅查處“違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動紀(jì)律”的“三違”行為，使員工真正做到不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害的“三不傷害”。
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