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孤兒情況

姓名

性別

男□

女□

籍貫

（此處粘貼孤兒

本人照片）

民族

出生日期

年? 月? 日

戶籍所在地

??????????

現(xiàn)家庭住址

身份證號

戶籍狀況

農(nóng)業(yè)□???? 非農(nóng)業(yè)□

是否受艾滋病影響

是□ ???否□

生活狀況

學(xué)齡前□???? 在校□

兒童福利證編號

父親姓名

母親姓名

失去父親原因

病故□ ???失蹤□ ????宣告死亡□??? 其他□

失去母親原因

病故□ ???失蹤□ ???宣告死亡□??? 其他□

監(jiān)護人為個人的

姓名

性別

男□??? 女□

出生日期

年? 月?

身份證號

戶籍所在地

現(xiàn)家庭住址

與孤兒關(guān)系

工作單位

監(jiān)護人為單位的

單位名稱

單位地址

單位負責(zé)人姓名

聯(lián)系電話

單位聯(lián)系人姓名

聯(lián)系電話

申領(lǐng)孤兒基本生活費的監(jiān)護人簽名或蓋章：??????????????

?（監(jiān)護人為單位的，此處單位負責(zé)人簽名：???????? ）??????????????????????

? ?????????????????????????????????????????????????????年??? 月?? 日

村（居）民委員會審核意見

村（居）民委員會蓋章、負責(zé)人簽字：?? ?????????????年??? 月??? 日

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）審核意見

????????

?????? 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）單位蓋章、負責(zé)人簽字：? ?????????????年??? 月??? 日

縣級民政部門處理意見

??????????????????????? 民政局蓋章、負責(zé)人簽字：???????? ??????????年??? 月??? 日

備

注