關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的通知
時(shí)間：2014-10-10 16:43:51 來源：本網(wǎng)
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關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的通知
各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、發(fā)改局、財(cái)政局、衛(wèi)生局，湛江經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)組織部、發(fā)改局、財(cái)政局、人口和社會(huì)事務(wù)管理局，南三島濱海旅游示范區(qū)管委會(huì)：
我市自2011年1月實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌以來，門診定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)覆蓋全市城鄉(xiāng)，全市醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)已經(jīng)建立，基層醫(yī)療衛(wèi)生資源得到充分發(fā)揮，廣大參保居民門診就醫(yī)方便簡單，初步形成了小病看門診，大病住院治療的分級(jí)醫(yī)療格局。根據(jù)國家醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策，結(jié)合我市兩年來實(shí)施普通門診統(tǒng)籌的實(shí)際情況，為了規(guī)范普通門診運(yùn)作，提高基金使用效率，保障廣大參保居民的醫(yī)保待遇，進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、 調(diào)整普通門診統(tǒng)籌基金使用范圍
從2014年開始，按每人每年50元的標(biāo)準(zhǔn)從當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出，建立普通門診統(tǒng)籌基金。普通門診統(tǒng)籌基金使用分三部分：
（一）按每人每年20元?jiǎng)澣雲(yún)⒈Ｈ松鐣?huì)保障卡，主要用于參保人在醫(yī)保定點(diǎn)的村（居）級(jí)衛(wèi)生站門診消費(fèi)。
（二）按每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌用于參保人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）門診消費(fèi)。
（三）另外10元用作一般診療費(fèi)，由社保局支付給實(shí)行基本藥物，并開展普通門診統(tǒng)籌的醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（支付方式另行通知）。
二、調(diào)整普通門診待遇
（一）我市對(duì)全部參加社會(huì)保險(xiǎn)的人員統(tǒng)一發(fā)放社會(huì)保障卡，參保人憑社會(huì)保障卡可在醫(yī)保定點(diǎn)的村（居）級(jí)衛(wèi)生站門診就醫(yī)，實(shí)行刷卡消費(fèi)，即時(shí)結(jié)算，用完為止。社?？▋?nèi)的費(fèi)用當(dāng)年如有結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)次年門診使用。
（二）參保人在參保所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）門診治療，起付線20元，報(bào)銷比例60%，年度累計(jì)最高可報(bào)銷300元。參保人到參保所在地以外的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）門診治療，衛(wèi)生院可不予報(bào)銷費(fèi)用。
（三）因病情需要,由參保所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）轉(zhuǎn)往上一級(jí)醫(yī)院門診診治的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，回參保所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）報(bào)銷，起付線50元，報(bào)銷比例50%。
三、調(diào)整結(jié)算方式，建立費(fèi)用控制激勵(lì)機(jī)制
普通門診定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須安裝社會(huì)保障卡刷卡機(jī)（POS機(jī)），參保人通過刷卡消費(fèi)發(fā)生的費(fèi)用，由銀行按照系統(tǒng)記錄的數(shù)額如期撥付給定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍然需要將參保人就診信息和消費(fèi)信息上傳當(dāng)?shù)厣绫＞帧?/span>
參保人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）門診發(fā)生的費(fèi)用，由市或縣（市）社保局與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）按照“定額包干、結(jié)余核撥、超支不補(bǔ)”的方式進(jìn)行結(jié)算。
（一）定額包干：按照當(dāng)年該鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）參保人數(shù)乘以每人20元計(jì)算普通門診統(tǒng)籌基金總額，作為該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）當(dāng)年度定額包干費(fèi)用，社保局按70%的比例按月預(yù)撥，年終結(jié)算。
（二）結(jié)余核撥：全年定額包干費(fèi)用使用率大于或等于70%且不超過定額包干費(fèi)用的，結(jié)余額中的70%核撥給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），余下的30%留作統(tǒng)籌基金；全年定額包干費(fèi)用使用率低于70%的，結(jié)余額中的30%核撥給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），余下的70%留作統(tǒng)籌基金；全年定額包干費(fèi)用使用率低于30%的，按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）實(shí)際報(bào)銷給參保人的費(fèi)用支付。
（三）超支不補(bǔ)：實(shí)際發(fā)生普通門診記賬費(fèi)用超出全年定額包干費(fèi)用總額的，超出部分由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）承擔(dān)，統(tǒng)籌基金不再支付。
四、實(shí)行分級(jí)管理，加強(qiáng)監(jiān)督檢查
（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌按照屬地管理的原則，由當(dāng)?shù)厣绫＞峙c各定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。
（二）縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組是當(dāng)?shù)仄胀ㄩT診統(tǒng)籌的主要管理和監(jiān)督部門，要制定符合本地實(shí)際情況的具體措施，加強(qiáng)普通門診統(tǒng)籌管理。
（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組宣傳并監(jiān)督落實(shí)門診統(tǒng)籌政策；定期公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、群眾滿意度等情況，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用，保障參保居民享受普通門診待遇。
（四）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范治療，合理用藥，既不能惡意進(jìn)行過度治療，也不能因刻意控制費(fèi)用而導(dǎo)致短缺服務(wù)。若有此類嚴(yán)重違規(guī)行為的，將從嚴(yán)查處。
（五）各級(jí)人社、發(fā)改、財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、藥監(jiān)等有關(guān)部門根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)保運(yùn)作、服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)行為、居民投訴等情況進(jìn)行檢查考核。
湛江市人力資源和社會(huì)保障局 湛江市發(fā)展和改革局
湛 江 市 財(cái) 政 局 湛 江 市 衛(wèi) 生 局
2013年8月20日
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